<p><style>
.tbl{
direction:rtl;
font-family:Tahoma;
font-size: 10pt;
}
table{
border:1px #204080 dashed;
}
.right{
background-color:#006892;
width:150px;
line-height:25px;
font-size:12px;
color:#ffffff
}
input,select,option,textarea{
font-family:Tahoma;
font-size:11px;
background: #DDDDDD;
border: #AAAAAA 1px dashed;
}
input,select,option,textarea{
font-family:Tahoma;
font-size:11px;
background: #DDDDDD;
border: #AAAAAA 1px dashed;
}
</style></p>
<form action="http://night-skin.com/blogcode/contact/email.php?send" method="post" target="_blank"><input name="your_emali" type="hidden" value="" />
<table align="center" class="tbl" width="400px">
<tbody>
<tr>
<td class="right">*نام و نام خانوادگی :</td>
<td class="left"><input name="data[نام و نام خانوادگی]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*ایمیل:</td>
<td class="left"><input name="data[ایمیل]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*شماره تماس :</td>
<td class="left"><input name="data[شماره تماس]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">آدرس سایت :</td>
<td class="left"><input name="data[آدرس سایت]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*استان شما :</td>
<td class="left"><input name="data[استان شما]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*نام شهر شما :</td>
<td class="left"><input name="data[نام شهر شما]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*ادرس شما :</td>
<td class="left"><input name="data[ادرس شما]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*کد پستی 10 رقمی شما :</td>
<td class="left"><input name="data[کد پستی 10 رقمی شما]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*شماره تراکنش یا فیش واریزی :</td>
<td class="left"><input name="data[شماره تراکنش یا فیش واریزی]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*نحوه ي آشنايي شما با ما :</td>
<td class="left"><select name="data[نحوه آشنايي]"> <option>تبليغات</option> <option>جستجو</option> <option>دوستان</option> <option>تصادفی</option> <option>ديگر</option> </select></td>
</tr>
<tr>
<td class="right">*عنوان پیغام:</td>
<td class="left"><input name="data[عنوان پیغام]" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td class="right" style="width: 150px" valign="top">*پیغام :</td>
<td class="left"><textarea name="data[متن پیغام]" style="width: 254px; height: 117px"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td class="right" style="width: 150px" valign="top"> </td>
<td class="left"><input type="submit" value="ارسال فرم" /><input type="reset" value="نگارش از نو" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form>
علاقه مندی ها (Bookmarks)